“Verdoof niet alleen de balzak, maar ook de baarmoeder”, schreef belangenorganisatie Ava in een artikel in de Volkskrant, waarin ze pleiten voor betere pijnbestrijding bij spiraalplaatsing. Een oproep die aandacht legt op een belangrijke vraag: wordt pijn bij vrouwen net zo serieus genomen als bij mannen? En als dat niet zo is, klopt de voorgeschreven pijnbestrijding dan wel? Wat zegt deze discussie over pijn over de bredere ongelijkheid tussen vrouwen en mannen in de zorg?
Geschreven door: Sam Heeremans
Het onderzoek naar pijn: een eenzijdig perspectief
Lang is er enkel op basis van het mannenlichaam onderzoek gedaan naar pijn. Dat heeft geleid tot medische protocollen die vooral zijn afgestemd op het mannenlichaam. Uit nieuw onderzoek blijkt echter dat pijn vaker voorkomt bij vrouwen en dat zij pijn anders ervaren dan mannen. Daarnaast hebben vrouwen een grotere pijngevoeligheid. Ook weten we ondertussen dat vrouwen pijn intenser ervaren, dat ze vaker chronische pijn hebben en dat ze meer postoperatieve pijn ervaren dan mannen. Waar komen deze verschillen vandaan?
Van prikkel tot pijn
Om die vraag te beantwoorden moeten we kijken naar hoe pijn werkt. Pijn bestaat uit een fysiologisch proces, een cognitieve waarneming van de pijn en een emotionele respons op de prikkel – best een complex verhaal. Het fysiologische deel is het proces vanaf het moment dat je je teen stoot tot aan de registratie van de bijbehorende waarneming in je brein – ***! Deze pijnprikkel wordt via het zenuwstelsel door het lichaam vervoerd. De pijnprikkel neem je waar met je zenuwuiteinden in je huid. Er wordt verwacht dat vrouwen door de concentratie van de hoeveelheid zenuwuiteinden in hun huid meer pijnprikkels kunnen waarnemen. Volgens onderzoek hebben vrouwen namelijk gemiddeld 34 zenuwuiteinden per vierkante centimeter in hun gezicht, waar mannen er 17 hebben. We weten echter (nog) niet of dit voor het hele lichaam geldt.
Unieke hormonen
De hoeveelheid zenuwuiteinden is niet de enige factor die een pijnervaring beïnvloedt. Als de pijnprikkel zich na het stoten van je teen een weg gevonden heeft richting je zenuwstelsel, kan de prikkel namelijk ook nog door allerlei hormonen beïnvloed worden. Bij mensen met een baarmoeder, waarvan de hormoonspiegel door de menstruatiecyclus, een mogelijke zwangerschap of de overgang kan variëren, kan ook de pijnervaring ook van dag tot dag verschillen. In de fase van de menstruatiecyclus waarin de oestrogeenspiegel hoog is, wordt bijvoorbeeld een lagere pijngevoeligheid gerapporteerd dan wanneer de oestrogeenspiegel laag is. Mannen hebben een continue hormoonspiegel met hogere testosterongehaltes dan vrouwen, hierdoor ervaren mannen mogelijk een snellere ‘demping’ van een pijnprikkel. Toch geldt ook hier: iedere hormoonbalans is uniek, wat de bijbehorende pijnervaring persoonlijk maakt.
Pijn is de prikkel, de gedachte én de emotie
Er wordt vaak gedacht dat pijn enkel uit een fysieke ervaring bestaat. Pijn is echter ook cognitief: je hebt er gedachtes over. Onderzoek onder vrouwen wijst uit dat ‘pijn-gerelateerd catastroferen’, oftewel doemdenken, invloed heeft op hoeveel pijn iemand ervaart. Irina Veringa, pijnonderzoeker en verloskundige in bevalcentra in Nederland, vond dat vrouwen die voorafgaand aan hun bevalling de pijn als ‘alles overheersend’ inschatten, sneller om pijnbestrijding vroegen dan vrouwen die hoog scoorden op ‘het hangt van mijzelf af hoeveel pijn ik ervaar’. Zij benadrukt op basis van haar onderzoek dat de de cognities van mensen te veranderen zijn, en daarmee ook de bijbehorende pijnbeheersing.
Baarmoeder, bikkel, bias
De manier waarop we aandacht geven aan mensen met pijn wordt sterk beïnvloed door verwachtingen die in een maatschappij heersen over hoe iemand met een bepaald gender zich zou moeten gedragen. De verwachtingen over gendergerelateerde pijnervaringen komen echter niet altijd overeen met de realiteit. In een onderzoek werd duidelijk dat zowel vrouwen als mannen denken dat vrouwen meer pijn ervaren dan mannen. Deze verwachting kan ook leiden tot vooroordelen onder zorgverleners die de pijn inschatting maken. Als er gedacht wordt dat vrouwen bij een gelijke pijnprikkel meer pijn hebben dan mannen, ligt het vooroordeel dat vrouwen zich aanstellen op de loer. Hoewel je als iemand met een baarmoeder best een bikkel kunt zijn, kan de gender bias dat vrouwen zich aanstellen er dus voor zorgen dat vrouwen minder serieus genomen worden in de pijnervaring die ze hebben. Wanneer er meer onderzoek gedaan wordt naar vrouwen en pijn, kunnen we deze bias verhelpen en de kans verkleinen dat vrouwen onvoldoende pijnbestrijding toegediend krijgen.
Pijnlijke lessen uit de medische geschiedenis
In de medische geschiedenis is vaker een foutieve inschatting over pijn gemaakt. Er is lange tijd door medische studenten gedacht dat mensen van kleur pijn op een andere manier ervaren dan Witte mensen. Zo werd bijvoorbeeld gedacht dat Zwarte mensen meer collageen in hun huid hadden en deze daardoor dikker zou zijn. De redenering die volgde was dat Zwarte mensen beter tegen pijn konden en minder verdoving nodig hadden. Dit klopt echter niet. Fysiologisch gezien is er geen standaard verschil tussen de lichamen van Zwarte mensen en Witte mensen. Oftewel, pijnervaring wordt niet beïnvloed door iemands huidskleur. Dit is een van de voorbeelden waarin Zwarte mensen benadeeld zijn door het gebruik van raciale categorieën. Studies laten zien dat veel zorgverleners, bijvoorbeeld in de geboortezorg, nog steeds geloven dat Zwarte mensen minder pijn ervaren dan Witte mensen (hier is zelfs een term voor: ‘obstetrische taaiheid’). Wil je hier meer over weten? Lees dan het boek ‘Baren buiten de box’ van Bahareh Goodarzi in samenwerking met Daan Borrel.
Dit brengt ons terug bij de vergelijking tussen het verdoven van ‘de balzak’ en ‘de baarmoeder’. Deze vergelijking is lastig. Medisch gezien moet de balzak op een andere manier verdoofd worden voor een vasectomie dan wanneer er bijvoorbeeld een IVF behandeling in de baarmoeder plaatsvindt. Maar de kern van de oproep raakt iets fundamenteels: behandel mensen gelijkwaardig, juist door naar de verschillen te kijken en ze genderspecifieke zorg te geven.
En dat gebeurt nu te vaak niet. De huidige richtlijn voor pijnbestrijding bij het plaatsen van een spiraal lijkt niet voldoende: mensen met een baarmoeder krijgen het advies om zelf milde pijnstillers, zoals paracetamol of naproxen, in te nemen voorafgaand aan de ingreep. Hoewel dit voor sommige mensen genoeg is, gaat de procedure echter voor veel vrouwen gepaard met intense pijn. In het bredere publieke debat is er steeds meer aandacht voor deze kwestie. Door druk uit de media en organisaties zoals Ava wordt de richtlijn voor spiraalplaatsing van de NHG (Nederlandse Huisartsen Genootschap) momenteel herzien.
Pijnbestrijding op maat
Er zijn een aantal dingen die kunnen helpen om de brug te slaan naar een toekomst met passende pijnbestrijding voor iedereen. Ten eerste: de ervaring van de cliënt moet serieus genomen worden en zorgprofessionals moeten zich bewust zijn van hun eigen gender rolverwachtingen. Er is namelijk geen objectieve maat om pijn te meten, dit is afhankelijk van fysiologische, cognitieve en sociale factoren. Ook moet er tijdens medische scholing voldoende aandacht gegeven worden aan de (on)bewuste vooroordelen van zorgprofessionals. Daarnaast moet er om een klinisch kloppende inschatting van de pijn te maken voldoende onderzoek gedaan worden. Het totaalplaatje ontstaat wanneer er ook meer onderzoek naar genderspecifieke pijnervaring onder cliënten gedaan wordt. Alleen zo krijgen we een juist beeld van hoe pijn per individu ervaren wordt.
Pijn, een complex verhaal. Alleen in samenwerking met cliënten, artsen en onderzoekers komen we tot passende zorg voor iedereen. Pijnvrij kunnen we de wereld niet maken, maar door te kijken naar de verschillen in pijnervaring, komen we wel tot betere zorg op maat.
